第79讲 第二十二篇：概述
同学们好，今天我们来讲有关妇科杂病的这一篇，这是本书我们要讲授的，最后一个单元的内容，为了在两个学时内，把整个篇章的内容给大家概括出来，我就以这种形式来给大家讲。
比方说，第8条内容，首先，他把妇科杂病的成因、病变，以及诊断、治则用一个大条文的内容，把它概述出来，可以说是妇科杂病的总纲，请大家看第8条原文，我首先读一篇原文，然后，我来给大家解释：
“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝。至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚，在上呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分；在中盘结，绕脐寒疝，或两胁疼痛，与藏相连；或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身；在下未多，经候不匀，冷阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫，或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神。久则羸瘦，脉虚多寒，三十六病，千变万端，审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药，治危得安，其虽同病，脉各异源，子当辨记，勿谓不然。”（二类）
最后还忠告，大家一定要明辨，要记住，这个条文内容分三个自然段，讲了哪些问题呢？我觉得先得明确妇人杂病的成因，大体归为三个方面，它叫“虚、积冷、结气”，因虚是指气虚血少，积冷是寒冷久积之义，结气是气机郁结，这就是我用普通话把大家领进了，认识妇人杂病的三个病因，虚、积冷、结气的含义，由于气虚血少、寒冷久积、气机郁结的结果，气血失调，冲任损伤。实际在第一段里面，最后总结的这三句话，请大家注意，由三个病因最后导致日久则，“血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，是属于月经失调的病变，关于这个病理过程，一会儿我给大家分析。
第二个自然段，所涉及的内容，就是由于脏腑经络病理变化的结果，特别是积冷、结气影响到三焦的病证，比方说，他举例在上焦，这种积冷、结气如果损伤到肺，它就会影响到什么呢？寒饮伤肺，吐涎沫，这在《金匮》第七篇，我们讲虚寒肺痿的时候，已经涉及了这种病证，肺中冷，日久寒郁化热，损伤肺络，就会久成肺痈，形成损分，这也是个病名，在［词解］里面给你解释了，胞门就是子宫之义，损分就是形体消瘦，与未病以前判若两人，肺痈，因为它是外感风热病毒，肺生痈脓，所以损伤很厉害，这是肺有积冷、结气，化热以后损伤肺络，则形成肺痈，这在《金匮》第七篇，我们已经讲过了。
在中焦的话，所有的《金匮讲义》都说，中焦肝脾功能失常，我们说基本概念上不能混淆，肝、肾，包括冲任，是属下焦的，通过我们所讲的《金匮》第十篇，“此虚寒，从下上也”，就是指脾胃病，特别是虚寒、积冷、结气，它一定会影响到什么呢？肝寒而上逆，肝气要冲逆的，所以，这里特别是由于体质的因素，又从寒化，出现寒疝绕脐痛，还有呢，特别是讲虚寒所致的，寒疝病，它会表现为两胠疼痛，所以，他原文又说“或两胁疼痛”，把我在《金匮》第十篇讲的，虚寒性腹满、寒疝的病因病机，和肝气横逆相联系，实际病在中焦，那么从热化的话，则“痛在关元”，关元在哪里呀？这个是和经络循行相关的，这个部位关元我先作提示，就是肾脉和任脉的交会处在关元，“脉数无疮，肌若鱼鳞”，对肌肤甲错，我们已经知道是瘀血的标志，因此，瘀血病，实际上当热化的时候，也就是说瘀血它可以引起疼痛，临床实际和妇科病有关，和内科病更有关，特别是想到，我们在《金匮》十八篇讲到，痈肿、肠痈这一类疾病，都和瘀血相关，那么瘀血如果是脉数化热，这个脉数，证明有瘀血化热的倾向，但是没有形成疮疡，仅仅是痈脓的初起，如果瘀血的典型标志，就是它（原文）说的“肌若鱼鳞”，和我们讲的“肌肤甲错”是一个意思。
如果影响到下焦的话，就是肝肾，包括妇女特有的和冲、任相关的经络，即奇经八脉的关系非常密切。刚才我已经说了，会影响到月经病，首先有两类，第一类，就是经候不匀，月经失调等等，一会儿，我再讲，还有，就是影响到外阴的一些病变，掣痛，少腹的恶寒，因为它是因寒，因积冷所致，“或引腰脊，下根气街”，“气街”又是谁和谁的交会处呢？这又是一个经络的概念，是胃经与冲脉交会处，那一天，我讲桂枝汤，和妇女的生理变化各个时期的关系，我曾经说过，和冲脉、和隶属阳明这个关系，一会儿，我再把这个学说给大家整理一下，“气冲急痛，膝胫疼烦”，是从月经病所引起的临床表现，这是一类。第二类疾病，就是“奄忽眩冒，状如厥癫”，形容病人表现为神志上的病变，就是精神失常一类的，比方说厥癫，重的话是癫狂，轻的话就是脏躁，因此，本篇里面，涉及到妇人杂病情志方面的改变，涉及到梅核气和脏躁，比方说“或有忧惨”，悲伤“多嗔”，这就是说明她忧思气结，精神、神态上有改变，哭笑无常，再一个，多嗔就是怒骂，或者说就是瞪眼珠子喊，这些都是表现情志上的异常现象，“此皆常下”，带下病含义有两种，（1）古时候对于妇女的病变，认为是裙带以下的病变，所以叫“带下”，（2）认为带脉，就是横束于腰间，妇人杂病除了和冲、任有关外，包括与督脉、带脉，这样的奇经八脉关系很密切，因此，统称为妇女的各种病变，也可以概括为带下病，但是“非有鬼神”，我觉得张仲景是无神论者，等于和我们讲过的百合病一样，它就是一种病理现象、病理状态，临床表现是客观的，而没有鬼神作祟，所以，一定要正视以上病证。
怎么来诊断呢？杂病的诊断，在最后第三段说了脉证合参，从脉象上来说，要审阴阳，我已经讲过，脉要阴阳辨脉法，证要辨其虚实寒热，所以，这个条文，我为什么拿到前面来先讲，我觉得就象我讲《金匮要略》，开头强调脏腑经络学说，为指导，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，要从整体出发，整体的辨证和治疗，那么到妇人杂病这一部分，尽管是《金匮》最后的一篇内容，它确实还是贯穿着脏腑经络学说，而且要脉证合参，辨病与辨证相结合，以辨证为主这样的一个理念。妇人杂病的治则，既病早治，行其针药，他要求针药结合，所以，这个整体思想讲得很明确。
下面，我结合相关的问题，包括妇人的三十六病，是什么意思另讲，这是关于第8条，大体上用这样的一个图表，给大家概括，重点还是要讲月经失调，和情志病的改变，这和本篇的内容相关。［按语］首先，1、从月经病上来说，为什么叫做妇人杂病？也就是说，除胎、产以外的疾患，就叫做经、带病了，因为经、带、胎、产，妇产科四大方面，三篇里全概括了，有关“胎”的问题，《妊娠病》篇作了一个举例，三篇中第二篇讲的是产后病，现在要讲杂病，就是除掉胎产以外的疾患，讲月经病、带下病，包括情志病在这里面，我刚才已经把这原文给大家作了概述，相关的内容，比方说，我说它牵扯了关元、气街，三十六病等等，为了在理论上作一个铺垫，因为重点要讲月经病的。
我想谈一下，（1）关于月经病和脏腑经络学说，之间是怎样一个关系的问题，刚才我已经强调了，仍然是以脏腑经络学说为指导，所以这个地方，如果说女子的正常生理，包括她的变化情况从，“二七，天癸至”说起，就是《素问·上古天真论》里面说了，关于“二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，我觉得女子，当她月经初潮的时候，已经标志着她进入了青春发育期，也证明她的性周期活动就开始了，现在，我觉得结合当今时代，月经初潮的提前来看，我在临床上已经看到最小，初潮是9周岁，当然有各种因素促成的，如果是正常的生理变化，仍然是属于生殖健康范围内。如果按照咱们中医理论来说，大约一个人的月经年限，35～45年左右，现在已经延迟到55～56周岁闭经，只要她没有任何病理现象出现，那都是生殖健康的范围内，不属于我们讨论的范围，也就是说，大约持续这样长的时间，就到了绝经的年龄，月经开始闭止，就进入绝经期，仲景对月经的认识上，他说：“经为血，血不利，则为水”，这样的经典语句，请大家牢牢记住，不仅对于妇科病有这样的，一个认识，而且可以对于内伤杂病的疑难病证，从临床思维上有所启发，当然对月经，单纯要说血还不够全面，西医《妇产科学》里面，已经对月经血指出，它里面包括血、水，而且有子宫内膜脱落的一些细胞，也有阴道的分泌物等，是一个混杂物，所以，要首先认清正常的经血，应该是什么样，然后，再鉴别病理状态下，见什么样的经血，我认为，它的产生，是脏腑经络气血作用于子宫，关于子宫的含义，张仲景在这篇里面，刚才我们已经碰见了，他说到“胞门”，《妊娠病》篇里面，我们涉及“子脏”，都是来说子宫这个名词概念的，那么，之所以能够使子宫定期的藏泻，胎、产就是藏与泻的功能，能够定时的蓄和溢，这是经和带的一个生理变化，在五脏中这个关系，我觉得，心主血脉，肝藏血，脾统血，肾藏精，精化血，还有肺主气，气帅血，所以，血是月经的物质基础，气是血脉运行的动力，只有气血调和了，则经候如期，这其中脏腑功能是保障，气血充盈是调畅的根本，简单地说，也就是五脏当中，1.肝气必须条达，要定期疏泄则经候如期，也就是他（仲景）说的，得保证经候的均匀。2.就是脾主运化，作为水谷精微得以化生血气，使血海充盈，那么经血才有源，所以，我那天曾经讲条文的时候解释了，仲景非常重视什么呢？重视肝脾，从我讲当归芍药散，也充分体现了他以肝脾功能，作为切入点，不仅治疗妊娠腹痛，而且治疗诸疾腹痛，但是，在辨证上一定要属于肝脾不调，我讲了是肝郁的血滞，或者肝虚的血虚，但是，一定是有脾虚气弱而湿胜，所以，它既要调和肝脾，同时要调经，要止痛，因此具有化瘀利水的作用，对西医所看到的病理变化，那种形态学的观察，当归芍药散，包括桂枝茯苓丸有治疗作用。3.我要说就是关于，“肾气盛，天癸至”，它能够促使冲、任二脉充盛，另外，心主血脉、主神明，我们说，“心为五脏六腑之大主”，那么作为生殖的系统，包括性的变化，和她正常的生理活动，都是由心所主，这要一说，大家可能觉得，是不是离谱，都是讲肾主胞胎，冲为血海，现在实际上，妇产科和中西医结合的结果，我们的妇产科教材，包括有一些专家所提出的学说，已经提出了是心－肾－子宫生殖轴，这样的学说，我觉得也体现了中西医结合，从宏观与微观的研究相结合，会把一些我们原来，比方说，从简单的、朴素的观察方法，从朴素的描述开始，从内涵到外延给予精确的界定，我觉得，现在已经比二十年前的认识水平，大大提高了，那么，将来会以更快的速度，使仲景学说焕发学术方面的光华，所以我说，关于生殖方面的内容，应当是从更深层次，来辨别妇科病证间的特殊性、复杂性，进而把握它的关键，有效的进行治疗，我们在学这一篇的时候，包括妇科三篇，已经是本科学生在学习了，中医妇科，包括西医妇产科的知识已经具备了，所以，现在回过头来，我们看张仲景时代对妇科杂病的认识，有利于我们，对整个仲景学说思想的理解，有利于今后的深入探讨和研究。
我还想说的就是，（2）关于经络循行与子宫排泄，与月经，孕育、胎孕等，生理功能的关系问题，这也是和脏腑经络学说的指导，分不开的，比方说，肝与任脉交会于曲骨，这是从肝脏来讲，和任脉的交会处是曲骨，曲骨所处的部位是耻骨联合，与督脉交会是在哪呢？头顶的百会，与冲脉交会是在三阴交，所以，女子以肝为先天，女子以血为要，以肝为主，含义包括了它和任脉、督脉、冲脉的密不可分的关系，肺的循行，时间关系，我就请同学们，自己去看它的循行路线，实际上，肺，它与督脉、任脉相通，而且借此与子宫联系，重要的是，心与子宫有一条直通的经络联系，这里我引了《素问·评热病论》说，“胞脉者，属心而络于胞中”，《素问·骨空论》，又有督脉“上贯心入喉”，这就是说心经、督脉，和子宫是相联系的，还有一个直接的经络，通途是肾，所以我说，五脏和它的经络循行之间的，关系密切，现在，通途在肾的话，《素问·奇病论》讲到了，“胞络者系于肾”，还有，就是肾脉和任脉交会在关元，刚才我已经提到了，所以，这个第8条原文，它都是有所指的，也就是说，肾脉与冲脉下行之后，它的下行支跟它又有联系，和督脉同是“贯脊属肾”，这就是作为肾与关元的关系，肾与冲脉和督脉的一个联系，所以我说，肾通过冲脉、任脉、督脉，这三脉和子宫是直接相系的，因此，经络上的联系和通达，奠定了脏腑功能活动的基础。
2、仲景为什么要重视肝脾？我在这里专门作一下解释，肝为藏血之脏，是冲脉之本，而且司血海，主疏泄，具有贮藏血液，调节血流的作用，这是在《中医基础》里面，讲肝主疏泄的方面，涉及到生殖、泌尿系统的功能，它主疏泄，有贮藏血液，调节血流的作用，而且对于浮汁的分泌、月经的排泄，促进受孕的作用，都要依赖于肝气的条达、疏泄正常，一旦情志抑郁，这都要发生病变，所以，“女子以血为主，女子以肝为先天”（《名医汇粹》引何伯斋之说），就是这么考虑的，还有，从脾来讲，脾胃为后天之本，气血生化这源，是升降的枢纽，又有统血和运化水湿的作用，在前面所讲的内科杂病里面，我们已经反复讲到，脾胃在五脏中的重要地位，胃主纳，脾主运，胃为水谷之海，多气多血之腑，所以，足阳明胃经和冲脉交会于气街，后世总结说“冲脉隶于阳明”，这个“隶“，就是隶属的隶，冲脉隶于阳明之说，因此，作为女子，也只有胃中的谷气旺，脾气运化强，后天生化之源旺盛，冲脉血海才能够跟着旺盛，那么加强统血、化湿，调节冲任之间的升降，才能更好地维持女子正常的生殖，及性的健康，这是从中医的理论，特别是为什么肿景从肝脾出发，对重视肝脾的道理，我从中医理论上给大家作一个概括，提供参考，临床上，比方说月经失调、闭经，崩漏和月经前后的这些表现，包括更年期的综合征，以及不孕症，甚至于先兆流产，我们上次讲过胞阻的问题，这一类的疾患，如果见有烦躁、精神紧张、容易激动，发怒、失眠多梦这些现象，我认为，除了从肝郁、肝失疏泄的角度，来考虑以外，通过以上的分析，我讲到心－肾－子宫生殖轴，这方面考虑。
3、还应该想到心肾不交，心肾失济的问题，这样的话，在治疗上我们就会多了一个思路，比方说，我前面在讲虚劳肾的阴阳两虚，桂枝加龙骨牡蛎汤是从调和阴阳，潜镇摄纳的角度来治疗心肾不交证，即“男子失精，女子梦交”，从女科来讲，特别应该注意补养阴精，就是对肝阴的问题，对肾阴的问题要重点考虑，要顾护阴分，也可以促使心肾交济，所以，以血为前提这个观念，要引起重视，我在这里，也给大家提供一个，就是宁心敛精的办法，从神经系统我刚才讲的是心肾不交，他（仲景）讲的是病变在三焦，特别是后面讲的，病变在下焦的话多为妇人杂病，第一，是月经病会影响到今后不孕，第二，就是引起情志病变，所以，你比方说，针对心肾不交的问题，为什么要从阴分来考虑？就是因为心、肾和子宫之间的关系，也可以叫做一种生殖轴的新观念，比方说，清心莲子饮，柏子养心丸，酸枣仁汤这橷一类名方，那么你在选药上，为了顾护阴分，你比方说象龟板、牡蛎，加龙骨牡蛎汤，牡蛎比龙骨更符合要求，因它滋阴潜阳这个方面，和龟板的作用有轻重之分，山药、山萸肉，酸枣仁，一定是炒枣仁才能宁心安神，才能使魂藏于肝，如果是用生枣仁，就不是解决不寐了，反而，那会使病人清醒，所以，请你去看《中药学》（《本草图经》），它要分生枣仁和炒枣仁的，炒枣仁在用的时候，还应该捣碎，让药局得用药臼给它捣碎，才能充分发挥这种作用。现在，神经系统疾病里面，特别是不寐症，她（病人）都不是一时半会的了，所以应该根据病情，在药量上至少从25克开始，30克甚至有的得到一两（50克），要根据情况看，莲子心清心热，苦味药，而且入心经，对于宁心安神是很有效的，五味子，不仅能够宁心安神，对肝、对肾亦有相应的治疗作用，夜交藤、枸杞子、钩藤、地黄，特别是熟地，滋阴又能够补血，还应该给大家介绍的，就是从肾的角度来认识二仙汤的问题，组成：仙茅、仙灵脾，更年期的综合征里面，有一类就是引起高血压，你用其它的镇肝、熄风那些方药不行，尽管用药以后，比较交易得效，但是，反复性很大，这时候，就应该从她卵巢功能下降，雌激素水平低方面考虑，补肾壮阳，用二仙汤仙茅，仙灵脾，那么，关于潜阳的问题，象知母、黄柏滋肾阴、清虚火，再就是当归补血活血，然后，你再根据具有降压作用的一些药，用点柔和的，同时有补肾作用的药，象杜仲、桑寄生，包括白芍等，属于具有养阴作用的药物，而且对更年期综合征，特别是我刚才讲的兼高血压者适宜，为什么影响到月经病，又要影响到情志病，大体上和我讲脏腑经络学说，为指导的理论是个关键，我讲到这个程度的话，请大家注意，就说从心肾交和立法，就补充了我们在调理阴阳方面，不再单一的用桂枝加龙骨牡蛎汤，这个角度来思考，我提供的这个思路就是启发大家，如果为了调理阴阳、恢复，或者说维持阴阳的动态平衡，最后要达到的目的，不管是男子还是女子，都是要藏精敛阴，保护精、卵的健康发育为总目的，所以，肾者藏精而不泻，心者藏神为君主，神驾驭于精，心神妄动必泄其精，心火妄动，心神失宁必耗其阴精，所以，宁心安神对于肾的，元阴、元精的固藏有着重要作用，我借这个机会，就等于把我在《虚劳》篇里面讲的，平调阴阳，潜镇摄纳，桂枝加龙骨牡蛎汤，在妇科三篇里面给大家在理论上，作一个总结，这是为这一篇第八条给大家说的。
4、下面，我再讲就是由“因虚、积冷、结气”，怎么“至有历年”，就造成了“血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”呢？时间的关系，作一个简要的说明，（1）就是血气凝结的结果，血寒积结，所以，这里面也讲了气血只能通达，一旦有所阻滞或者因寒、因热，它都要发生凝结的，特别是刚才我也讲了，气为血之帅的问题，气行则血行这个问题在妇科病里面，包括我们前面所讲的，内科、外科的杂病是同理的，所以，血气凝结，血寒积结。（2）关于胞门寒伤的问题，实际上就是指的子宫闭寒，胞门闭寒，因此引起胞门寒伤。（3）经络凝坚，就是经络阻滞的结果，所以月经失调，实际上它包括了月经不调、停经，包括闭经，甚至于绝经这样的月经病，实际上，通过这个条文的三因，虚、积冷、结气，对月经病补叙了一个病理演变过程，那么，关于脏腑经络功能失常以后，引起的三焦病证，我刚才已经作了介绍。
5、三十六病，我再作一个介绍，实际上咱们现在，不管是妇科临床，还是中医各科临床，对古代的一些疾病分类方法，已经不怎么应用了，但是，作为一种知识需要知道的话，妇人三十六病，是源于《诸病源候论》和《千金方》，能够有记载可查，也就是说，张仲景时代，已经对三十六病有所认识，但是，他并没有记录下来，我们从哪里去参考呢？一个是《诸病源候论》，一个是《千金方》孙思邈的书，能够看到三十六病它包括的范围，第一，是十二癥，癥病的癥我昨天已经说过了，这个癥字一定是繁写体，没有任何一种简化的字体，十二癥（略）。第二，九痛，因为内容非常复杂，也比较生僻，所以我就不作介绍了，九痛。第三，七害，七害我想说明一下，作为女子也应该注意养生，和防病这一方面，七害：一害食，吃得不合适；二害气，情志上；三冷，刚才已经说了，积冷，寒冷，久积的话，会导致一系列疾病的，这是三冷；四害是劳；五害是房，房室之义，房室不节；六害是妊，就是说作为一个正常的妊娠过程，它应该是一种生理现象、生理过程，但如果保护不好，往往是一切杂病生产的根源，所以六害为妊；七害为睡，这个睡的含义好象还应该再探讨一下。第四个方面就是五伤，五伤，前面那四伤都比较杂，第五他提到，“子门不正，引背痛”，我觉得，这个他考虑到生殖器的先天畸形，或者后天创伤，也是很影响到生殖方面的病变，我曾经看一个小女孩是姑姑领来的，是外地农村的孩子，已经长到二十岁了，一次也没有来过月经，这位姑姑说，是不是给看一看，我说都做过什么检查？什么检查也没做过，作为我一个中医，我是不是应该先四诊合参呀，首先得摸摸脉，问问病史，但是我首先请她去做一下Ｂ超，检查的结果回报，没有生长子宫，没有这个器官，我问卵巢的情况怎么样？发育不完全，所以，她就是一种先天畸形生理缺陷，这些问题，我觉得，咱们也就是在仲景学说的思想指导下，把疾病的诊断给她缩小到最小的范围，而且应该结合相关的现代技术，和检测手段，有利于我们提高自己的临床思维能力，和辨证施治的水平。最后一个就是三痼，第一，对女子来说，月水闭寒不通，该行经不行经，没有规则或者说干脆就闭经，或没有月经，象我刚才说的病人，那就是生长发育根本就缺陷，月水闭寒不通是一痼，难治；第二，绝产乳，就是既不能生育，也不能哺乳；第三，就是羸瘦不生肌肉，所以，现在咱们也看出来了，要是减肥真就直接影响月经，和整个生理及体质情况。这十二癥、九痛、七害、五伤、三痼，加起来正好是三十六病，时间关系，我就能讲到这个程度了，第8条到这儿。
下面，我开始讲的是有关情志病的，它涉及到了梅核气和脏躁，梅核气在概念上请大家注意，病人是一种自觉的症状，和我们讲奔豚气是一样的，是气之为病，所以，和情志因素密切相关，病人自觉咽中如有炙脔，这是张仲景的原文，什么叫炙脔呢？脔，是肉块，炙就是烤肉块，这是一种形容，就象讲奔豚气，好像小猪奔突一样，不是说腹中有个小猪在跑，这里也是，本科生答卷子，就有的说喉中有个烤肉块，咯之不出，咽之不下，这个可不是异物梗阻，是象有异物之感，是病人自觉这部位有异物感，然后再说，这种异物感是怎么样呢？咯之不出，吞之不下，但与饮食无碍，该吃的吃，该喝的喝，所以，她若到喉科去检查，你是用喉镜检查，也没有病理所见，遇到这样的病人，我们也希望排除属于品质性病变，有的病人她就是喉壁上有结节的增生，有的严重的话，滤泡的增生，有的时候，你靠药物也很难办，也需要象现在有的是激光疗法，能够给她改善症状，但最终还得靠中药调理，所以，对梅核气，不仅要看成是一种情志病变，同时扩展到临床，如果属于痰气郁结证的话，他（仲景）所涉及的方药是有效的，我在讲解条文的时候，再给大家说，这就在概念上一定要考虑，它的症状特点是一种自觉症状，形容如有炙脔。然后病因病机，我们分析是七情郁结，气机不畅，津聚为痰，然后与气搏结，上逆咽喉所致。这个病位是在咽喉的，如果简单来说，情志为病，痰气郁结，痰气郁结在哪儿呢？郁结在咽喉，这是梅核气，梅核气的名称不是张仲景命名的，是后人在他这个条文的叙述上，包括他所创制的半夏厚朴汤有效，称为梅核气，原文就是什么呀？“咽中如有炙脔”，下面我们再来说，就是他（仲景）针对痰气郁结，这样的一个病机所造成的梅核气病，这是一个病症，不叫做疾病，请大家注意，是妇人杂病里面的梅核气病症，而奔豚气叫奔豚气病，那么，脏躁也是这样，张仲景这么说脏躁，咱们《中医基础》，包括《中医内科学》里面讲，也叫脏躁，是一种病症，痰气郁结证所用的半夏厚朴汤，能够起到开结化痰，顺气降逆的作用。
请大家看一下相关条文，第5条，半夏厚朴汤证，它说：
“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”（一类）
这个炙脔我已经讲过了，这个［词解］大家能够看到，现在，我请大家看的是，这个方剂的组成，半夏、厚朴、茯苓、生姜、干苏叶，这个方子，为什么就能够起到既能够化痰结，又能够顺气降逆的作用，不让她在咽喉这一块有种梗阻的，异物感情况呢？我觉得，这个方解就象书上讲的，半夏、厚朴、生姜，正好是辛开苦降的配伍，半夏，反复的讲是一个降逆、散结、止呕、向下（消痞的作用），厚朴，更不用说了，行气、消胀、除满，那么，生姜要配合半夏，那更是一种辛开苦降，包括散结、止呕的功效。关于茯苓的问题，化饮的作用，当然，这里面讲的是痰，因此也就是通过化饮来消痰，要说的就是这个苏叶，苏叶是紫苏的叶，我们讲中药的话，是讲辛温解表药里的紫苏，包括在妇科里面用紫苏，它有调理脾气的作用，来行气安胎，所以，一旦脾胃气机升降有问题，正好它辛温之性，能够有安胎作用。苏梗在前面我已经提过了，现在我要讲的苏叶，它等于用这个方剂的配伍，示范性的告诉你，苏叶对于上焦，就是肝失疏泄，气郁在上的话，肝气郁结到咽喉的话，不叫引经药，也可以说苏叶是一个直达病所的药物，它是一个偏温性的，是苏叶。那么相对来说，紫苏或者说苏子，它降气的作用对于肝气郁结，也有相应的作用，特别是咱们讲肝气和肺气之间的升降，叫左肝右肺，肝主升，肺主降，这个时候，你要定喘，为什么要用苏子呀？它这里面对肝气，和肺气之间的升降有调整，调节的作用，可降气消痰。我讲这个方就是这个意思，苏叶的芳香宣气解郁的作用，我说用在疏肝的方面，如果偏于上用苏叶，偏于中用苏梗，如果喘，就用苏子来降气，是有它的道理的。
这在［临床应用］上，我认为不是专为女子而设，别看它放在妇科杂病篇里面，男子也有得梅核气的，男子也有得脏躁的，所以这一部分，尽管是放在女子的情志病上，我认为，就象第8条刚才说的，叫做什么呀？它是强调在上焦、中焦的这个变化，叫做“时着男子，非止女身”，证明张仲景当时思路是很开阔的，他已经看到这样的杂病，不局限于女子独有，男子也有，这在他第8条原文中已经用文字，把它记载下来了，目前在临床上，我觉得，特别是精神抑郁症，神经官能症、慢性咽炎、气管炎等，只要属于我们病机分析，为痰气郁结，气滞痰结，气滞痰凝者就可以选用这个方了，实验研究也证明了，就是这五味药里面，谁最起作用呢？苏叶和厚朴，所以，我为什么特别强调了苏叶的开郁作用，疏肝药要偏于上的话，要选用苏叶，那就苏叶和厚朴对于喉返神经，有很好的抑制作用，就是不管是对猫、对兔，这样的动物实验，结果报告是一致的，苏叶和厚朴在方中的作用，能够改善梅核气的这种咽干、梗阻，或者说异物感，改善这个症状，从我的临床体会上说，有的气郁日久，因为它梅核气不是短时间得的，而且有反复的情况，应该考虑气滞有血瘀的问题，当有这个情况的时候，可以参考王清任的会厌逐瘀汤，我觉得，效果很好的，提供给大家参考。
既然讲到了肝郁的问题，我想借此机会先说，然后大家再看脏躁，在有关《金匮》论述情志病方面，我们已经学过的，前面开始讲到百合病，然后就是虚劳虚烦不眠，奔豚气，后来我们又涉及到邪哭、癫狂、惊悸，今天又要讲到梅核气、脏躁，这都是属于一类因郁而致病，就是情志郁结而来的，单纯性的情志之病，我现在说的是《金匮》有关情志方面，因郁而致病，其它还有，你比方说因病而致郁，狐惑病，以蚀烂为主症，伴有神志恍惚不定证，有默默，也有欲眠目不得闭，等等，那是因病致郁，因为它是肝经病变，蚀于上，注于下，那个情志病变是因病而致郁的，黄疸病，它里面包括我还讲了兼症的话，宜柴胡汤，那都是因病而致郁，有情志方面的改变，关于情志所伤，单纯的情志所伤就是我前面总结的，请大家自己把有关疾病，你再归纳一下，张仲景对情志病提出了哪些病因病机，提出了哪些治法，有哪些代表方剂，我觉得作为本科生，学完《金匮》以后，对仲景学术思想，在《金匮要略》里面的体现，应该有一个比较清楚的认识，把它勾画出来，但是，我现在要说的就是情志所伤，反复或者强烈的精神刺激，如果超越了肝的调节限度，它就会导致气机的失常，我想，就是在我讲癫狂的那个条文的时候，我曾经按照《内经》思想，给大家归纳概括，说人的精神魂魄统于心，因为心为五脏六腑之大主，为君之官，所以一切精神活动，应该归属于心主神明，但是，肝主疏泄的问题不容忽视，我觉得在目前临床上，好像肝郁证表现得比较多，或者说症状比较明显，我刚才已经说过了，作为妇女的月经病里面，包括其它一系列的疾病，都要伴有一系列的，精神情志方面的改变，请大家注意，肝主疏泄的功能失常了，怎么办？张仲景第一篇第1条，就强调了肝的问题，体阴用阳的问题，肝实怎么办，肝实，要疏肝也要顾脾，肝虚，那更是妇科病里面常遇到的问题，要怎么样呀？酸甘焦苦并用，调补助益法，现在我想说：
1、就是肝郁证的治则，张仲景根据肝的生理特性，和肝郁证的病理特点，我觉得，在立法上他有四法，疏、散、清、补这样的四个基本原则，不一定合适，但是，我觉得可以作为一个，清理仲景对肝病的基本治法吧，（1）疏肝解郁健脾是主要方面，我觉得，在《伤寒论》里面，疏肝理气法，首先主方是张仲景提出来的四逆散，再就是小柴胡汤，关于大柴胡汤的变方，那他也是有理有据的，我只有学会了他的那种圆机活法，你才能体会他柴胡汤、柴胡剂的，用意是何在，（2）就是疏肝活络法，用旋覆花汤，我们讲的肝着病用旋覆花汤，要不叶天士怎么那么发挥呢？我们也要学，他为什么要加活血化瘀药，为什么引申得那么深，疏肝活络法，包括直达胸胁肝络所布的地方。（3）关于清肝解郁法，我想了半天，到底什么方能符合清肝解郁法呢？我觉得，对待黄疸病，他能够理解到病机是“瘀热以行”，我觉得茵陈蒿汤三药的组成，具备了清肝解郁的作用，栀子大黄汤也存在着这样的作用，清心除烦解郁，那么后世发展的逍遥散，丹栀逍遥散，特别是丹栀逍遥散，我觉得对于妇女月经先期，血量大而且颜色鲜红，特别是青春期的女孩子，月经量多，而且周期总在提前，甚至一月再现，咱们这篇条文里面有一月再现，（血瘀者用土瓜根散），我觉得，就是丹栀逍遥散，或者丹岑逍遥散，都是非常好用的方子，一定要进行随症加减。（4）补法，我想说的就是吴茱萸汤，是一种补益肝气的作用，因此，我在讲吴茱萸汤的时候说，肝寒就是肝阳虚、肝气虚，应该是补益肝气法，用吴茱萸汤。
2、在疏肝药的选择上，我曾经给大家提过，（1）如果肝阴虚的人，用柴胡如果太燥的话，是不是不用柴胡，用茵陈？实际上，还可以用丹皮配刺蒺藜（白蒺藜），就是既能够起到疏肝作用，又不过于升散。（2）我还可以提供，就是在疏肝药的选择上，因为肝气郁结的部位不同，刚才因为是讲到苏叶了，所以我今天给大家补充我的临床体会，就是疏理上焦之气，你首选的，就是比方病位到咽喉了，这肝经因为循咽喉，肝气郁结到咽喉这个部位，张仲景教给一个药，苏叶，关于苏梗、苏子的选用，还有，就是桔梗、川芎，逍遥散里的薄荷，同理，川芎，就是酸枣仁汤里面，用川芎理其肝用，理中焦之气，刚才我提苏梗，实际我们在《胸痹病》篇里面，橘枳姜汤等于教给你，调理中焦之气有橘皮、枳实，对于香附、佛手，包括川楝子都是理中焦之气，具有很好的疏肝、除胀、解郁的作用。（3）我觉得疏肝药里面，它有温、凉之分，比方我刚刚说的苏叶、川芎、香附、佛手你说它偏什么性？偏温性，所以，你得看清楚他是什么体质，什么病证，你再选用相应的疏肝药，川楝子、枳实、丹皮这就是偏凉性，特别是川楝子，咱们经常用，象女子的不孕症，川楝子如果偏寒的，你在川楝子要进行处理，我从天台乌药散那个方子里，得到的启发，我治了好几个属于偏寒的，就是冲任虚寒兼有瘀血，少腹逐瘀汤可以用，我用当归芍药散这个方，里面套用解决她输卵管堵塞的药，川楝子偏凉怎么办？有炮姜、有归尾可以，但反过来说，川楝子如果用巴豆炒过以后，再用川楝子，它就把凉性去掉了，而且取它很好的，疏肝行气止痛作用。刚才我讲的刺蒺藜，包括白芍、女贞子、丹皮，对于肾阴虚而肝郁者，它可以说是妇科病的一个特殊类型，你说，阴虚你要用六味地黄丸，不能解决肝郁问题，你要用逍遥散去解决肝郁问题，又解决不了她肾阴虚的问题，这个型，它可能涉及了多种的妇科病证，怎么办？六味地黄（丸或汤）配逍遥（丸或汤），包括我说的，可以加用刺蒺藜、白芍、女贞子，和丹皮之类。我觉得在治疗上，还应当注意的事项，我想谈三点意见，1、就是要注意重视精神疗法，这在我们讲百合病的时候已经提过了，反复强调了，就是在精神、心理方面的调整，要跟上去，也就是说，要为消除肝郁的病因作努力，应该是医患合作，为消除肝郁的病因，很重要。2、就是疏肝药物都有理气的作用，用量不能过分的猛烈，不要求之过急，不可能速效，所以，你要慢慢的来，而且经过每次的细心辨证，来决定如何选方遣药，否则的话，病没给治好，反而耗气伤阴，对柴胡的应用，我已经说过了，怎么把它调整好。3、肝郁证与现代医学的神经，消化、血液循环、内分泌，生殖等系统都有相关联系，特别是郁证的发生，目前在世界范围内，注意了和慢性应激的研究，引起关注，那就是因为许多的疾病，尤其是身心的疾病，和精神因素的发生、发展相关，所以，《医学心理学》，和《身心医学》等领域作为研究热点，我们学了仲景的书，应该从仲景学说方面，我刚才提示大家，把有关情志疾病，对病因病机、辨证施治的规律，特别是有效的方药，应该加以整理，本科生学习之后，自己把它相关内容整理一下，我觉得，对于临床还是用得上的，这就是不仅要临床会辨证，会用药，关键要从理论上，要和应激学说，包括目前的一些实验研究，所提出的一系列假说，我们也要逐渐去有所认识，来提高我们中医基本理论，这方面的认识。
下面，我来讲一下脏躁，脏躁的概念，和我前面所讲的百合病，你看有什么相同，脏躁的概念，一定要大家记住，这个躁，一定是提足旁的躁，烦躁的躁，不是干燥的燥，它的命名，从我说的概念里头大家能看到，就是以精神不定或失常，轻的话，就是一种精神不定，情志上的改变，他不能够非常安稳的，或者正确的思维方式对待事物和人，那么，失常的时候，那种程度不是癫狂，就是一种歇斯底里发作，所以，这个失常的程度，是和癫狂有别的，无故的悲伤欲哭，频作欠伸，这是按照张仲景原文来说的，无故悲伤欲哭，神疲乏力等为主要临床表现的，一类病症。为什么叫做脏躁了呢？就是病因病机说，情志不舒，或思虑过多，肝郁化火，伤阴耗液，伤阴耗液呢，从肝影响到哪呢？影响到心脾，心脾两虚，然后再累及到什么呢？重的话，日久累及到肺和肾，就象我们讲百合病，属心肺阴虚，以心阴虚为主，当累及到肺、肾的问题上，应当说以肾为主，这在临床表现上，五脏当中，由肝影响到心脾是最常见的，日久以后，影响到肾，肺的方面好像有相应表现，但总体来说，是五脏的脏阴不足，虚火躁动，因此叫做脏躁了。有的注家说，那就是五脏的脏阴不足，不要去追究哪一脏，还有的认为，在临床表现上，它疾病发展的不同阶段，确实有所偏重，比方说，针对心脾两虚证，所出的方是甘麦大枣汤，这个方药里面，若是顾名思义，你能看到补益心脾，实际治在哪里？治在脾而达到安心宁神的作用，所以，张仲景等于给你举例说明脏躁，脏阴不足怎么办，而没去滋阴，是去治脾，起一个非常平和的调理作用。因此，作为脏躁，当你辨证施治到一定程度，后期恢复阶段的时候，甘麦大枣汤是一个必用的方药，因为它治病求本了，从心脾，从脾而治，调理心脾的功能。
我再谈一下想法，关于刚才讲梅核气的问题上，临床上也是对于精神抑郁，胸闷叹息的肝郁气滞证，应该加上疏肝理气药，对于咽喉出现的一些肿痛，或者咯痰不利，也可以进行加减，包括杏仁、瓜蒌仁、海浮石，就是有利于化痰的一些药，包括桔梗，都是这样的，如果阴伤得厉害的话，象梅核气，我刚才提了用会厌逐瘀汤，王清任的方，也可以把张仲景什么方用上呢？麦门冬汤，滋阴，对肺胃滋阴的话，尤其他（病人）是咽干，口燥，甚至有些痒，疼，麦门冬汤对咽喉不利，止气下逆，所以，麦门冬汤临床，可以配合半夏厚朴汤，当然，后世发展的四七汤，我们《内科学》里面，强调了那张方子，同样是治疗梅核气的常用方药，很有效的，那还是从气与痰，气和郁三者的关系说的，还离不开津血靠气的推动，所以，你从生理方面认识之后，你再考虑病理上的状态，应该从哪些方面去治疗，这是梅核气，我说到这里，你象还有，对咽喉局部有利的，我们讲过的射干，有散痰结的作用，象山豆根，牛蒡子，当然你得辨证，是风热还是什么，海藻、昆布、浙贝，都有利于化痰结的，脏躁的情况，原文说：
“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”（一类）
［释义］1、脏躁这个病名已经说过了。2、“喜悲伤欲哭”的“喜”字，一般的从字面上认识，就是喜欢怎么样怎么样，我认为，（1）就是按照张仲景的，写作特点来分析，这个“喜”，应该当容易悲伤欲哭，经常的悲伤欲哭解释，不是他个人喜欢的问题，是一种容易发生，或者经常发生的一种临床表现，这是关于这个“喜”字，对悲伤欲哭这个症状的认识。（2）我认为，就是说喜和悲，两个字写在一起，就是哭笑无常的表现，我们看临床表现，也真有那妇女同志若作起来真没有样，一会哭，一会笑，一会闹，再不就是怒骂，所以，这也是临床常见，我认为，这两种认识，作为注家从不同角度描述的，应当兼收并蓄，这是关于一个“喜”字的认识。3、“数欠伸”，数欠伸的问题，因为她睡不好觉，焦虑烦躁，那么她就觉得非常懒散，总是哈欠连天的，再不就是抻懒腰，这就叫“数欠伸”，有的西医讲，老打哈欠的是脑乏氧，咱们不说那个，她就是一种情志失常，要不甘麦大枣汤，解决不了脑乏氧的问题，咱们是从心脾上调节，关于这个条文里面，再一次陈述“象如神灵所作”，证明张仲景对于神志疾病，看清楚了是一种功能性的改变，器质上没有问题，这是很了不起的，在他所处的时代，能够有无神论这种科学思想，而且能够非常肯定地，把它说成就是一个功能性的改变，除了药物治疗以外，应该在精神、心理上进行调整。4、关于小麦的应用，我在临床上，包括我所看的资料，有的人提倡用淮小麦，有的人提倡用浮小麦，我认为这两个小麦，只要药局有，你都可以使用的，也就是说，在临床表现的脏躁，她全身体征上，应当包括比方汗出，心烦，易怒，这一些症状都应该加进来，特别是更年期的综合征，如果汗多的话，用浮小麦应该多一些，甚至用30克～一两（50克），我说我们那里的量，淮小麦，才真正能够达到什么作用呢？益脾和中的作用，特别是养心安神的作用，对淮小麦是这样考虑，就是使脏阴通过健脾，是气血生化的方面改善了，自然，脏阴也能够改善。
［临床应用］的方面，我觉得，1、就是包括神经衰弱，特别是刚才提到歇斯底里，这个癔病的问题，癔病，我就看过这女患，都瘫痪了，起不来，后来，我一下就想到了，我们老师教的，可以暗示疗法，我就拐弯抹角，我说：“这病看来不行，非得手术不可了”，说手术咋治啊？我说：“哪块不能动，就割哪罢”，患者“噌”一下就起来了，癔病性瘫痪，真的有时候，药物它也不能解决问题，你就是暗示疗法也有作用，所以，这真是属于咱们讲的脏躁范围，之后她病情轻浅了，也不太闹了，你用甘麦大枣汤和之，精神分裂一类，说精神失常，也可以，轻的，如果病因是痰热，经治都去掉了，我产后期调理也可以用甘麦大枣汤，如果结合病情的话，除了甘麦大枣汤，我们学过的百合地黄汤、酸枣仁汤，包括我们提到的六味地黄汤，这不是脏阴不足吗？往补阴上考虑，特别是妇科病，她雌激素的水平直接影响她。
2、还有一类，比方说由于手术，或者放疗造成的卵巢功能减退的问题，这应该引起注意，有些是手术导致的，这也应该人二仙汤，加味二仙汤入手，还是很有意义的，如植物神经功能紊乱，出现的这一系列症状，烘热、失眠、焦虑，这个方子有缓解作用，再一个，就是通过［实验研究］，就是动物实验证明，这个方子（甘麦大枣汤），有很好的镇静和抗惊厥作用，尤其是连续给药以后，因为它药轻，作用力缓。
3、应当连续用药，那么这种镇静、抗惊厥的作用，就会明显，说明不是短期取效的。
4、还有就是在大病以后，临床上我再补充的话，就是不管是男性还是女性，在大病以后，体虚不复的时候，特别是气阴两伤证，我们讲了几个气阴两伤，昨天还讲了竹皮大丸，是从脾的气阴两虚考虑，肺胃的气阴两虚是用白虚加参汤，心的气阴两虚是用炙甘草汤，脾的气阴两虚是用竹皮大丸，是妇人乳中虚的特殊时期，所以，对于妇女来说，气阴两伤的辅助饮食疗法，用甘麦大枣汤，就是不当作药吃，当作食疗，这个方子对于她自汗、盗汗，包括小孩的夜啼不眠，都可以用的。
5、关于自汗、盗汗不止的时候，我曾经在开始给大家，介绍《虚劳病》篇的时候，我说可以加黄精和女贞子，特别是黄精30克，能够协助止汗作用，那么男子，比方说，我看到一位六十多岁的老干部，他从他掌权的岗位上下来，他很不适应，就出现了一种象女子的，更年期综合征一样，烦得够呛，而且自己也觉得，我怎么能这样了呢？我是不是真的对社会，对家庭没什么作用了呢？非常的自悲，我看他既有寒证，也有热证，我就把一会我们要讲的温经汤，给他用上了，方中有加减，我怎么考虑的呢？它那方里有桂枝汤的和法，有归、芎、芍齐调肝血的作用，还有当归四逆汤，那个当归四逆汤里头应该有通草，此外这个方里有阿胶，我用阿胶，但是我没用通草，为什么我这么考虑呢？因为他上、下都有病，我上次讲乌梅丸证，叫做“寒热错杂”，只要寒热错杂，咱们就用乌梅丸，对不对？现在我要说温经汤，我自从治这位男同志，我有很深的体会了，温经汤本来是治女子月经病的，但用到这位男同志身上，我当时就为难了，你说乌梅丸方里有蜀椒，有干姜，太热，他热证还挺明显，我一想，这温经汤方组合得好，里面有丹皮，还有阿胶，还有吴茱萸，不象蜀椒、干姜那么热，我就把这方，是在被迫无奈的情况下，一灵活，就给用到温经汤上去了，结果他吃了以后，很高兴的复诊，他说你这方，我觉得对我挺好，就好像心爽了不少，至少不那么出汗，不那么烦热了，这是一。第二，他觉得，就是好长时间以来，那种自悲感、失落感缓和了，他说，有你这个大夫给我解释得好，再一个，你这方、药真好使。所以，我也觉得，温经汤的临床应用扩展，咱们下去都去琢磨琢磨，到底对于男性患者，为什么它能够有一定的治疗作用？我为什么在那位男患身上，使点劲敢用这个药呢？我一想，这经文里面，温经汤证，先说就是妇女多少岁？五十，“年五十”，年五十是女子绝经的时候到了，“七七天癸竭”的时候，这位男同志的更年期，到底是从哪年开始？我没有作过系统的调查和观察，但这位男干部他那种失落感、自悲感，实在是临床辨证，我觉得有点寒热错杂，你说要用小建中汤吧，纯粹温补，我还觉得不合适，提笔就是温经汤，再进行加减，我觉得，他突然的复诊，来的时候挺好，我就开始琢磨，大概是桂枝汤调和的结果，还是因为上下寒热的症状错杂，我就说到这，给大家一个启发吧。
好，时间关系，就说到这里。
